【摘要】目的：分析鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況及原因，探討預防措施。方法：回顧性分析3年來徐州市及周邊地區(qū)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥11例的臨床資料。結(jié)果：11例中包括術(shù)中顱腦損傷死亡2例，術(shù)后窒息死亡2例，腦脊液鼻漏1例，失明2例，視力明顯下降2例，眶內(nèi)血腫1例，炎性假瘤1例。發(fā)生于三級醫(yī)院2例，二級醫(yī)院7例，一級醫(yī)院1例，鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。結(jié)論：術(shù)前對病變的充分評估、術(shù)中的精細操作以及術(shù)后的仔細觀察、及時發(fā)現(xiàn)并且正確處理問題是減少鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡;鼻竇手術(shù);并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)是近二十多年來開展起來的以減少創(chuàng)傷為宗旨的鼻部微創(chuàng)手術(shù)，所以又稱為功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)^①②③。該術(shù)式創(chuàng)立伊始，出現(xiàn)過許多并發(fā)癥，隨著技術(shù)的成熟及器械的改進，在綜合性大醫(yī)院及條件完善的?？漆t(yī)院嚴重并發(fā)癥已很少見^④⑥。但是由于該技術(shù)的過度擴展，一二級醫(yī)院爭相效仿，甚至鄉(xiāng)村醫(yī)生也辦起了?？漆t(yī)院。條件的局限，夾生的技能，勢必導致手術(shù)的失敗?，F(xiàn)對本地區(qū)及周邊地區(qū)3年來鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)致嚴重并發(fā)癥11例的臨床資料綜合報道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 11例中男6例，女5例;年齡12～55歲，中位年齡39歲。其中鼻息肉2例，鼻息肉伴鼻竇炎4例，鼻竇炎4例，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下手術(shù)9例，局麻手術(shù)2例。手術(shù)方式為鉤突切除術(shù)+上頜竇自然口額竇口擴大術(shù)，及在此基礎(chǔ)上根據(jù)病變范圍行后組篩竇開放和(或)蝶竇開放術(shù)。

1.3 嚴重并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷2例，分別為腦干、額葉損傷，主要是誤把篩頂當作未開放的中鼻甲基板，手術(shù)視野不清、盲目操作造成顱內(nèi)嚴重損傷。術(shù)后窒息死亡2例，因術(shù)后雙前鼻孔填塞，出血誤吸，患者又未完全清醒，無力嗆咳所致。術(shù)中鼻腔流清水樣液體1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視力下降1例，立刻行眶內(nèi)減壓術(shù)。發(fā)現(xiàn)眶周紙樣板損傷、眶內(nèi)容物脫出2例。9例患者術(shù)后有不同程度的眼瞼皮下淤血現(xiàn)象。

1.4 病例來源 11例中除眶內(nèi)血腫1例發(fā)生在本院，其余病例均在外院會診過程中收集。

2、結(jié)果

術(shù)中死亡2例，為腦組織嚴重損傷所致。術(shù)后當天死亡2例，為窒息所致。腦脊液鼻漏1例。失明2例，視力下降2例，傷眼視力均低于0.4，失明者及視力下降者雖經(jīng)過眶內(nèi)減壓等治療視力仍未恢復或改善?？魞?nèi)血腫1例，炎性假瘤1例，雖無視力改變，但炎性病變反復發(fā)作，需要長期藥物治療。發(fā)生于三級醫(yī)院2例，二級醫(yī)院7例，一級醫(yī)院1例，鄉(xiāng)村醫(yī)院1例。11例均導致不同程度的醫(yī)療糾紛,給予患者數(shù)額不等的賠償。

3、討論

3.1 嚴重并發(fā)癥分析 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關(guān)的血管、神經(jīng)間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經(jīng)損傷時，很少引起嚴重的手術(shù)并發(fā)癥?？艏埌寮昂Y骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經(jīng)進入眶內(nèi)或顱內(nèi)，而術(shù)者對此全然不知勢必引起嚴重的后果，本組腦損傷及視力障礙應歸因于此。術(shù)后窒息死亡主要系術(shù)后呼吸抑制而非直接損傷引起，但是鼻腔填塞后滲血、誤吸加重呼吸困難而未及時發(fā)現(xiàn)并給予正確處理是導致嚴重后果的重要原因。頸內(nèi)動脈損傷大出血也是嚴重并發(fā)癥及致死原因之一，雖本組未見，仍應予警惕^⑦⑧。

3.2 嚴重并發(fā)癥的原因

3.2.1 鼻竇內(nèi)鏡的濫用 鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應用是為了減少創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，需要由有較全面的理論和臨床技能并通過專業(yè)培訓的人員從事該手術(shù)，而國內(nèi)的現(xiàn)狀是大到三級甲等醫(yī)院，小到私人診所，為了經(jīng)濟利益都爭相開展鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。

3.2.2 鼻竇內(nèi)鏡用處的夸大 微創(chuàng)手術(shù)有一定的手術(shù)適應證，除了常規(guī)的鼻息肉、鼻竇炎手術(shù)，在一些權(quán)威醫(yī)院可擴展到眶內(nèi)減壓、垂體瘤切除、腦膜修補、巖尖部病變切除^⑨⑩。但是一些復雜的鼻竇病變，如鼻息肉病、實體瘤，尤其是范圍較廣的惡性腫瘤不適合單獨的鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，一是因為手術(shù)不徹底，二是因為手術(shù)時間長、出血多，達不到微創(chuàng)的目的。

3.2.3 醫(yī)療水平的局限 對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的醫(yī)療機構(gòu)進行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于三級醫(yī)院的病例為意外情況，而發(fā)生于二級以下醫(yī)院者以創(chuàng)傷為主。相關(guān)的醫(yī)務人員多數(shù)沒有正規(guī)的本科學歷，甚至缺乏正規(guī)的中專學歷。經(jīng)驗不足，對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，又無上級醫(yī)師臨場指導，甚至無手術(shù)助手，全憑自己的好惡操作，不能準確判斷出顱底結(jié)構(gòu)及手術(shù)的深度，因此容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥。

3.3 嚴重并發(fā)癥的預防

3.3.1 技術(shù)準入制依法行醫(yī)，嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理，對不符合相應資質(zhì)的機構(gòu)和個人，嚴格限制其執(zhí)業(yè)范圍。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)應該限制在有條件的二級以上醫(yī)院開展。

3.3.2 設(shè)立權(quán)威的培訓機構(gòu)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)要求并非心、肝、肺等重要臟器移植手術(shù)那樣嚴格，但是有資質(zhì)的醫(yī)院或科室的醫(yī)務人員并非都能勝任鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)，最好進行專業(yè)分工，凡從事鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)者必須在權(quán)威機構(gòu)經(jīng)過嚴格培訓，并執(zhí)證上崗。權(quán)威機構(gòu)應由國家統(tǒng)一考評指定。

3.3.3 提高圍術(shù)期意識術(shù)者應認真閱讀患者鼻竇水平位和冠狀位CT片，必要時行加強掃描，以辨別是否有骨質(zhì)破壞或顱內(nèi)侵犯性病變。比較復雜的手術(shù)，最好采用可控性全身麻醉，盡量減少出血對手術(shù)的干擾。一旦術(shù)中迷路，最好的方法是放棄手術(shù)，切忌冒進。密切的術(shù)中、術(shù)后觀察，注意患者的全身情況及局部表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理問題甚為重要。

3.4 嚴重并發(fā)癥的處理鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥重在預防，一旦發(fā)現(xiàn)有眶紙板損傷，明確有眶內(nèi)容物或腦組織脫出時，應立即停止深入手術(shù)，密切觀察瞳孔情況，必要時請眼科醫(yī)師協(xié)助眶內(nèi)減壓。如行減壓手術(shù)，宜徹底減壓，如鼻側(cè)切開、眶紙板切除^⑾。遇有顱底損傷、腦脊液漏者應行顱底修復^⑾⑿。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難或已窒息者應立即建立有效的呼吸通道，實施人工呼吸、氣管切開、氣管插管，同時給予相應的復蘇藥物。及時而正確地處理好嚴重并發(fā)癥，既能減輕對患者的傷害，又能減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減輕醫(yī)務人員的身心負擔。

【參考文獻】

[1] 韓德民.中國鼻內(nèi)鏡外科20年發(fā)展歷程的思考[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40(10):721-724.

[2] Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery--concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.Part II.Surgical technque [J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94(2):147-156.

[3] Kennedy DW,Zinreich SJ,Rosenbaum AE,et al.Functional endoscopic sinus surgery: theory and diagnostic evaluation [J].Arch Otolaryngol,1985,111(9): 575-582.

[4] 李源，許庚.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998,33(3):142-145.

[5] 李添應,邱前輝,柴麗萍，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1997,4(1):17-19.

[6] May M,Levine HL,Mester SJ,et al.Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of2108 patients--incidence and prevention [J]. Laryngoscope,1994,104(9):1080-1083.

[7] 陳向軍,李國義.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治[J].醫(yī)學新知雜志,2008,18(3):167-169.

[8] 張秋航,郭永清,朱國琪，等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)頸內(nèi)動脈出血一例[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(2):88.

[9] 楊占泉.鼻神經(jīng)外科與鼻眼相關(guān)外科的進展[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):273-275.

[10] 張秋航,孔鋒,嚴波，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻巖尖病變的外科治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006，11(10):435-437.

[11] 侯偉堅,史劍波,許庚.鼻內(nèi)鏡手術(shù)的眶并發(fā)癥[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(4):263-266.

[12] 鄧雪娥.內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(12):1323-1324.