回款新改革來了。

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落實國家醫(yī)保局部署

「后付制」變?yōu)椤讣磿r結算」

1月13日-14日，國家醫(yī)保局連發(fā)三文，公布醫(yī)保基金對醫(yī)療機構即時結算改革最新進展。

過去，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構結算一直是“后付制”。一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉。

為破解這一難題，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)?；鸺磿r結算新模式。

據國家醫(yī)保局披露，安徽省醫(yī)保局落實國家醫(yī)保局部署，自今年1月1日起實行醫(yī)保基金結算改革新模式。在國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻的關心指導下，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)保基金結算機制?；颊咿k理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)實時抓取患者的醫(yī)保結算信息，自動按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。

實施即時結算后，安徽醫(yī)?；饟芨稌r限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構的回款周期，緩解醫(yī)療機構墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。以2024年安徽省住院醫(yī)保基金支出額測算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2-3個月支付給定點醫(yī)院。

除安徽外，國家醫(yī)保局還介紹了海南省、福建省廈門市的醫(yī)?；鸾Y算新模式。海南省依托全省醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實現省級結算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費用，并不斷探索推動全省范圍醫(yī)?；鸺磿r結算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機構資金周轉壓力。

海南早在2023年就啟動了醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一結算支付，其后一改過去“當月費用、次月申報、30日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺撥付全省職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫(yī)藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據“每月申報費用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機構，經辦效率和醫(yī)?；鸹乜钏俣却蠓嵘?/p>

2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機構資金周轉效率再次加速。

目前，福建省廈門市全市2000余家定點醫(yī)藥機構均已接入即時結算系統(tǒng)，全面實現醫(yī)藥機構及醫(yī)保基金即時結算兩個“全覆蓋”。

02‍

即時結算+直接結算

回款賬期加快縮短

過去，藥械回款周期漫長，各方資金周轉壓力較大。目前，國家及地方層面正在推進改革，預計回款問題得到進一步解決。

去年11月，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻帶隊赴內蒙古自治區(qū)調研醫(yī)療服務價格改革、醫(yī)保信息化等工作時指出，積極探索醫(yī)保直接結算、即時結算、同步結算，推動多層次醫(yī)療保障體系建設。

2024年12月召開的全國醫(yī)療保障工作會議中明確提出，2025年，優(yōu)化醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)藥機構健康發(fā)展。推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構即時結算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)之間資金流動效率過低，是造成回款三角債問題的原因之一，企業(yè)產品供給到醫(yī)院后，回款環(huán)節(jié)卻成為老大難。地方層面不斷創(chuàng)新舉措，打通資金流轉通道中的阻力點。

其一是加快醫(yī)保基金到醫(yī)院端的效率。以安徽為例，過去參?；颊叱鲈簳r只繳納個人自付費用，醫(yī)保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經辦機構申請支付;醫(yī)保經辦機構受理后，再在30個工作日內完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上。

安徽省醫(yī)保部門、財政部門、金融機構和醫(yī)療機構的通力協(xié)作，通過改造醫(yī)保信息平臺內部關聯子系統(tǒng)、優(yōu)化醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現行數據交互接口和字典、全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發(fā)上線即時結算“實時監(jiān)測”專項模塊等，最終實現醫(yī)?；鸺磿r結算改革。

海南省醫(yī)保部門構建了事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機制，大力推進智能監(jiān)管系統(tǒng)應用。在啟動醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)一支付和即時結算改革之前，海南已實現“智能審核事前提醒”定點醫(yī)療機構全覆蓋，實時監(jiān)管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計生手術等醫(yī)療費用。

有醫(yī)院人士表示，事前提醒有效幫助醫(yī)務人員避免違反醫(yī)保政策的風險，也能讓其很快熟悉醫(yī)保相關支付政策規(guī)定。

據了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴充到17大類440小類242419條，累計提醒違規(guī)127.27萬次，累積事前提醒服務醫(yī)療機構3256家，記錄提醒疑似違規(guī)金額53391.97萬元。通過推動醫(yī)保監(jiān)管關口前移，海南省實現醫(yī)療機構事前提醒全覆蓋，確保醫(yī)?；鹪诟咚倭鬓D的即時結算環(huán)節(jié)安全。

醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結算也是目前正在推進的一項重要舉措。

多地已開展了醫(yī)?；饘芍羞x企業(yè)的直接結算，企業(yè)的貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右，以內蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業(yè)直接結算貨款43億元，為企業(yè)節(jié)省資金成本近1億元。國家醫(yī)保局明確表示，下一步將在更大范圍推進醫(yī)?；饘λ幤泛牟钠髽I(yè)的直接結算。

接下來，醫(yī)?；鸺磿r結算、直接結算改革將繼續(xù)推進，醫(yī)藥行業(yè)資金流轉不暢難題有望破解。

附：

【來源：賽柏藍器械】