【關鍵詞】 腦積水 神經(jīng)內鏡 神經(jīng)內鏡技術

腦積水的治療仍然是一個難題，但神經(jīng)內鏡在這一方面具有一定優(yōu)勢。神經(jīng)內鏡治療腦積水的手術方法主要有：脈絡叢燒灼術，第三腦室底造瘺引流術，導水管成形術，透明隔造瘺術，室間孔成形術，第四腦室正中孔成形術等。本文就百年來神經(jīng)內鏡對于腦積水治療的發(fā)展過程及神經(jīng)內鏡治療腦積水的未來趨勢作一簡要綜述。

1 腦積水

腦積水是由于各種原因引起的腦脊液分泌過多，循環(huán)受阻或吸收障礙而導致的腦脊液在顱內過多蓄積。其部位常發(fā)生在腦室內，也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦積水一般分為：(1)非交通性腦積水(梗阻性腦積水)：由于腦脊液從腦室到蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)通路受阻引起。(2)交通性腦積水(非梗阻性腦積水)：腦脊液吸收障礙。腦積水病理生理研究進展轉變了人們對于腦積水的認識，優(yōu)化了治療方案，提高了手術療效。

通常，我們用腦室分流術治療腦積水患者，然而分流術的并發(fā)癥較多見， 如感染、分流管阻塞、顱縫早閉、裂隙綜合征、皮膚破潰、癲癇、腸穿孔、腹腔假性囊腫、血栓性靜脈炎等。這些并發(fā)癥，大都需要外科手術治療，而且可能會造成較高的死亡率。

2 神經(jīng)內鏡

第一個神經(jīng)內鏡出現(xiàn)于一個世紀以前，然而，受當時技術的限制，神經(jīng)內鏡技術操作是很不成熟的，后來的技術進步使神經(jīng)內鏡受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。如今，神經(jīng)內鏡在腦積水治療中已經(jīng)占據(jù)重要地位。對于腦積水患者，內鏡手術可以用來減少腦脊液的產生(脈絡叢燒灼術)、改變腦脊液循環(huán)途徑(第三腦室底造瘺術)，或重新建立腦脊液正常循環(huán)路徑(導水管成形術、透明隔造瘺術、室間孔成形術、第四腦室正中孔成形術等)。

3 神經(jīng)內鏡脈絡叢燒灼術

首例神經(jīng)內鏡脈絡叢燒灼術由L’Espinasse完成，在1910年，他利用硬性膀胱鏡對2名腦積水患兒進行了脈絡叢治療^①，1例術后死亡，另1例治療成功。此后多名學者在臨床上行該手術，部分患者腦積水得到了控制。于1974年T.H.Milhorat^②在對猴子行雙側腦室脈絡膜切除術后，發(fā)現(xiàn)其腦脊液產生減少不超過40%，在1976年報道行雙側內窺鏡脈絡叢燒灼術的腦積水患兒5年后發(fā)現(xiàn)仍有正常腦脊液產生。鑒于這些報道，神經(jīng)內鏡脈絡叢燒灼術基本上被摒棄。

4 神經(jīng)內鏡第三腦室底造瘺術(Endoscopic third ventriculostomy ETV)

神經(jīng)內鏡第三腦室底造瘺術已成為治療腦積水最常見的神經(jīng)內鏡操作技術，首選用于非交通性腦積水。1923年泌尿科醫(yī)師William Mixter首先報道了通過膀胱鏡，行第三腦室造瘺術，盡管受當時技術條件的限制，他仍成功地治療了9個月大的非交通性腦積水患兒。1936年，Scarff報道使用一種新的精制神經(jīng)內鏡來治療腦積水，該內鏡配備了可穿破第三腦室底的器械，一個燒灼電極及能防止腦室塌陷和空氣進入腦室的灌注系統(tǒng)。在1例患者中，他發(fā)現(xiàn)行ETV術后1.5個月，患兒頭圍顯著縮小、然而，該腦室造瘺術最后失敗，病人死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)腦室造瘺處有一疤痕愈合，因此，他指出，行三腦室底造瘺術時有必要擴大瘺口，而不僅僅是簡單的穿刺。于1976年，H. J. Hoffman認為立體定向下行第三腦室底造瘺術是一種治療非交通性腦積水的有效方法。1978年，J. Vries， 采用光導纖維的神經(jīng)內鏡對5例腦積水患者行第三腦室底造瘺術。1996年，A. Rieger等^③報道在超聲引導下對12例非交通性積水患者行第三腦室底內鏡造瘺術，術中超聲引導幫助硬性內窺鏡穿過室間孔，直接進入擴大的第三腦室，這項技術與立體定向一樣精確，而且更快、更容易，手術操作過程無并發(fā)癥發(fā)生，9例治愈，3例患者癥狀改善。磁共振成像證實了第三腦室底造瘺口的開放。1998年，V.Rohde等^④認為，使用無框架立體定向神經(jīng)內窺鏡可能有助于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率。在2000年，J.Burtscher等^⑤對9例因自發(fā)性中腦導水管硬化及腫瘤所致梗阻性腦積水患者使用仿真內窺鏡行第三腦室底造瘺術，由于仿真內窺鏡(Virtual endoscopy VE )可以清楚顯示基底動脈的位置、大腦后動脈及后交通動脈和乳頭體、斜坡的關系，因此有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在術中找到一個安全的位置行造瘺。2002年A. Krombach等[6]研究認為，神經(jīng)導航系統(tǒng)能有效降低神經(jīng)內鏡手術對顱內結構的損傷。2004年，M. Zimmerman^⑦運用一種新的機器人輔助導航神經(jīng)外科工具，對中腦導水管硬化患者行該方法，操作過程順利，時間縮短，且沒有相應并發(fā)癥發(fā)生，引起了人們的關注。2005年，Oi等^⑧研制出一種小型有工作通道的輕便硬性神經(jīng)內鏡，提出了一種新的神經(jīng)內鏡外科技術，即在高顯像狀態(tài)下“無框自由操作”，在66例患者中，這種操作取得很好效果(神經(jīng)內鏡操作的相關并發(fā)癥為0;死亡率為0)。

可以得出結論：神經(jīng)內窺鏡第三腦室底造瘺術是神經(jīng)內鏡治療腦積水最常見的手術操作。目前，神經(jīng)內窺鏡第三腦室底造瘺術主要是用于治療良性中腦導水管硬化或其他病變壓迫導水管引起的非交通性腦積水。在這類患者中，神經(jīng)內鏡第三腦室底造瘺術有顯著的療效，仿真內鏡和影像引導技術是較好的輔助技術，降低了EVT的相關并發(fā)癥，且提高手術療效。

5 神經(jīng)內鏡中腦導水管成形術

神經(jīng)內鏡中腦導水管成形術在文獻報道很少見。1920年，Dandy首先行導水管重建術，他^⒁一個小探針經(jīng)第四腦室通過導水管道，插入一根橡皮導管留置2～3周。1999年，Oi等^⑩行了2例內鏡導水管成形術而沒有安裝支架，同年，H. W. chroeder和M. R. Gaab^⑾紹了17例由中腦導水管硬化所致閉塞性腦積水病例行神經(jīng)內鏡導水管成形術的技術和成果，平均隨訪18個月，17例中11例癥狀改善，神經(jīng)內鏡相關的死亡率為0。但是，出現(xiàn)六個與操作步驟有關的并發(fā)癥，最常見的是不良共軛凝視眼球運動1999年，Teo和他的同事^⑿行4例成形術，在3例患者中他們沒有插入支架，作者觀察到有2例再次狹窄，后他們設法再次行導水管成形術和支架植入術。2005年，J.Sansone和B.Iskandar^⒀表了系列報道，神經(jīng)內鏡通過枕骨大孔進入第四腦室對中腦水管狹窄的患者行導水管成形術，在平均21個月的術后隨訪中，所有患者表現(xiàn)出術前癥狀緩解。有2例患者出現(xiàn)短暫的凝視障礙相關并發(fā)癥，1例發(fā)生了兩次再狹窄，后通過相同路徑放置了導水管支架。 作者提倡由有經(jīng)驗的神經(jīng)內鏡專家使用這種技術。Gavish等在2005年對5例患者經(jīng)顱頸入路行神經(jīng)內鏡導水管成形術，作者認為，對于膜狀物梗阻中腦水管在其他內鏡方法不適合時，導水管成形術應該成為可選擇的神經(jīng)內鏡方法。

神經(jīng)內鏡導水管成形術存在的風險不可低估，直接與手術活動相關的損傷，如穹窿的損傷，導水管壁的損害，第三腦室底的損壞，靜脈-動脈出血，尤其是導水管周圍灰質結構的損傷必須加以考慮。對于有導水管狹窄癥狀的患者，應優(yōu)先選擇第三腦室底造瘺術，然而，這一操作有時可能是危險的，例如，在基底動脈變異或第三腦室底較厚的情況下。

6 神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術

1991年，C.B.Heilman和A.R.Cohen^⒂告了2例神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術， 1998年，M.R.Gaab和H.W.Schroeder^⒃道4例神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術，所有患者平均隨訪10個月結果腦室變小。1999年，S. Oi等^⑩道5例神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術成功治療特殊形式腦積水(所有體征和癥狀在持續(xù)的隨訪中都得到了改善)。2003年，P. R. Aldana等[17]報告了一系列神經(jīng)內鏡隔膜造口術,作者認為，神經(jīng)內鏡隔膜造口術對于原發(fā)和復發(fā)的孤立性側腦室積水是一個好的治療手段,可以避免不必要的腦脊液分流術。

可以認為，神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術是一種有效的治療單側側腦室積水的方法,可減少此類疾病死亡率。神經(jīng)內鏡隔膜造瘺術應是治療此類腦積水的首要的手術方法。

7 神經(jīng)內鏡室間孔成形術

神經(jīng)內鏡室間孔成形術在文獻很少有報道。1996年,Mohanty等報道1例由于膜狀物阻塞同側室間孔所致罕見單側腦積水病例，成功實行了閉塞室間孔的成形術及透明隔造瘺術。在2000年，T. T. Wong和L. S. Lee^⒆了2例由于腦室腹腔分流術后膜狀物阻塞室間孔所致的側腦室擴張患者，2例病人都進行了室間孔成形術，其中1例患者手術成功。2001年，J. Javier-Fernandez等^⒇告1例由室間孔狹窄所導致側腦室不對稱擴張的患者，該室間孔由薄膜所閉塞，患者成功接受了神經(jīng)內鏡室間孔成形術。

可以得出結論認為，神經(jīng)內鏡室間孔成形術雖然較少見，很可能是膜閉塞室間孔所致的單側腦積水最佳的治療方法。

8 神經(jīng)內鏡第四腦室正中孔成形術

神經(jīng)內鏡第四腦室正中孔成形術在文獻中報道只有一次。 1999年，S. Oi等^⑩道3例不規(guī)則的第四腦室擴大(disproportionately enlarged fourth ventricle DLFV)患者，采用神經(jīng)內鏡第四腦室正中孔成形術，術后效果均不佳。

可以認為，第四腦室不規(guī)則擴大是一種特殊形式的腦積水，神經(jīng)內鏡第四腦室正中孔成形術目前是一個還未確認的外科手術方法。

9 神經(jīng)內鏡治療腦積水的發(fā)展前景

神經(jīng)內鏡與神經(jīng)導航系統(tǒng)更好的整合，術中成像技術，以及其他最新技術一定會提高神經(jīng)內鏡治療腦積水的效果。有學者認為，將來在不可逆的腦損傷發(fā)生之前在“宮內”用神經(jīng)內鏡治療胎兒腦積水是可能的。然而，胎兒時期腦積水的機制可能完全不同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟的產后期，胎兒期腦脊液的動力學，主要是維持一個小的腦脊液通道。B. De Keersmaecker等于2005年報告在超聲引導下通過向側腦室注射母血制作非交通性腦積水的羔羊胎兒動物模型，內窺鏡進入擴張的側腦室。作者總結，他們的模型證明在有爭議的胎兒神經(jīng)內窺鏡領域腦室鏡檢查和進一步治療研究是有前景的。

10 結論

內鏡治療腦積水歷史達一個世紀，并取得了豐碩的成果?；谌招略庐惖募夹g發(fā)展，神經(jīng)內鏡技術尚未達到其巔峰。未來的神經(jīng)內鏡技術在治療腦積水方面是極具潛力的。更詳細的病理生理學研究，手術技術方面的改進應該是腦積水未來的研究趨勢。

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