【摘要】目的：探討顯微血管減壓術治療面肌痙攣的責任血管、手術療效、并發(fā)癥以及手術策略。 方法：回顧性分析采用顯微血管減壓術的82例面肌痙攣病人的臨床資料。術前常規(guī)行MRI檢查排除繼發(fā)性病因。術中確認責任血管，以Teflon棉分隔。 結(jié)果 本組術中均能見到血管壓迫面神經(jīng)出腦干處 (REZ)，均為動脈血管壓迫，其中小腦前下動脈43例(52.4%)，小腦后下動脈25例 (30.5%)，椎動脈6例 (7.3%)，多支血管復合型壓迫8例 (9.8%)。術后58例癥狀立即完全緩解，24例明顯減輕;術后3個月，僅1例未完全緩解。主要合并癥包括眩暈、耳鳴15例，聽力下降或消失6例，面癱4例，腦脊液瘺1例，感染4例。無手術死亡。 結(jié)論：顯微血管減壓術是嚴重面肌痙攣的首選治療方式，術中對責任血管的判斷和防止腦損傷是確保療效的關鍵。

【關鍵詞】 面部單側(cè)痙攣 顯微血管減壓術 手術后并發(fā)癥

2002年4月~2006年5月，我院采用微血管減壓術 (MVD) 治療面肌痙攣82例，療效較好，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組男性34例，女性48例;年齡32～68歲，平均45.5歲。病程2～23年，平均5.7年。左側(cè)45例，右側(cè)37例。多數(shù)病人曾經(jīng)其他方法治療無效。本組術前均行MRI檢查，排除繼發(fā)性病因;后期35例采取顱后窩薄層MRI掃描，協(xié)助明確面神經(jīng)與責任血管之間的解剖關系。

1.2 手術方法 本組均采用全麻手術，病人略向腹側(cè)臥位，輕度頭低位，保證乳突位于術野的最高點。取外耳道水平橫切口，長4～5cm，距橫竇下緣約1.5cm，橫斷枕下肌肉，顱骨鉆孔。部分病例采用骨瓣形成，其余病例咬成骨窗，直徑約2.5cm，向上暴露橫竇下緣，向外暴露乙狀竇，乳突氣房開放者用骨蠟封閉。硬膜弧形切開，基底向乙狀竇一側(cè)，緩抬小腦外側(cè)面，橋小腦角 (CPA) 池放液，于面聽神經(jīng)尾側(cè)充分銳性剪開蛛網(wǎng)膜，于面聽神經(jīng)與后組腦神經(jīng)之間仔細探查，確認責任血管后，取合適大小的Teflon棉墊在其間，硬膜嚴密縫合。如骨瓣開顱，則將骨瓣還納后用鈦夾固定，軟組織嚴密縫合。

2 結(jié) 果

2.1 術中所見 本組術中均能見到血管壓迫面神經(jīng)出腦干處 (REZ)，均為動脈血管壓迫，其中小腦前下動脈(AICA)43例(52.4%)，小腦后下動脈 (PICA)25例(30.5%)，椎動脈(VA)6例 (7.3%)，多支血管復合型壓迫8例 (9.8%;VA + PICA 6例，VA + AICA 2例)。

2.2 手術效果 58例術后癥狀立即完全緩解;24例術后明顯減輕，其中18例在2周內(nèi)逐漸停止抽搐，3例在1個月內(nèi)完全停止抽搐，2例在3個月后完全緩解 (延遲治愈)，僅1例一直未完全緩解。手術后隨訪6個月~2年，73例獲隨訪，其中復發(fā)2例，有面肌抽搐感但客觀檢查未見面肌痙攣體征1例。

2.3 并發(fā)癥 術后早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、眩暈及耳鳴15例，經(jīng)對癥治療后多于1周內(nèi)消失;1例眩暈未消失者復查CT顯示為小腦梗死，考慮可能與血管移位后打折致管腔狹窄有關，經(jīng)擴血管治療后癥狀緩解。遲發(fā)性面癱4例，多在3個月內(nèi)恢復。聽力下降5例，聽力喪失1例。腦脊液漏1例，行腦脊液漏修補術。感染4例，經(jīng)抗炎治療后緩解。本組無術后顱內(nèi)血腫及死亡病例。

3 討 論

自1966年，Jannetta開展MVD治療腦神經(jīng)疾病以來，血管壓迫學說已基本被廣大學者接受。與三叉神經(jīng)痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等^①報道99.2%的面肌痙攣病人存在顱內(nèi)血管對面神經(jīng)REZ壓迫;而三叉神經(jīng)痛病人中大約3.3%~5.5%無明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網(wǎng)膜黏連及中樞性因素有關^②。這也是面肌痙攣的MVD手術效果優(yōu)于三叉神經(jīng)痛的重要原因。由于解剖位置的關系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經(jīng)關系密切，據(jù)報道：大約12%~24%的三叉神經(jīng)痛與靜脈壓迫有關^③;而面肌痙攣基本上由動脈壓迫引起。本組術中均能發(fā)現(xiàn)責任血管，且均為動脈，也證實了這一結(jié)果。手術前的MRI薄層掃描有助于確定責任血管與面神經(jīng)之間的關系，對于預后判斷有一定幫助。

本組手術采用耳后外耳道水平橫切口;國內(nèi)其他作者有采用橫切口，也有采用CPA手術常用“S”形切口者，國外學者則多采用后者^④⑤。我們認為：兩種切口在顯露骨窗的范圍上沒有差別，不過采用橫切口時，此處的軟組織相對較薄，手術操作相對簡便，小范圍的肌肉離斷對于術后枕部肌肉的運動影響也不明顯。在選擇骨瓣還是骨窗開顱上，近年來我們多選用骨窗開顱，其原因是此處與橫竇及乙狀竇很近，靠近乳突處的顱骨相對較厚，因此銑骨瓣時相對困難，容易造成乙狀竇的損傷，尤其是乳突根部通常有導靜脈引流至乙狀竇，如骨瓣位置靠外，可造成導靜脈損傷，導致失血較多;骨瓣位置靠內(nèi)，需要繼續(xù)向外咬除顱骨，造成較大的顱骨缺損。

硬膜弧形切開后，先充分放出腦脊液，待腦壓下降充分后再從小腦的外側(cè)面輕抬小腦，此時動作應輕柔，避免過度牽拉小腦造成挫傷或巖靜脈斷裂。對CPA池的蛛網(wǎng)膜應銳性切開，避免鈍性撕開蛛網(wǎng)膜造成小動脈損傷。暴露面聽神經(jīng)應該從其尾側(cè)進行，即在面神經(jīng)-舌咽神經(jīng)間隙暴露。小腦絨球位于CPA池面聽神經(jīng)根部的背側(cè)，手術過程中既是面神經(jīng)根部的一個解剖標志，但有時也會妨礙REZ的顯露，此時可輕輕將其牽開，并通過改變體位及旋轉(zhuǎn)顯微鏡的角度來暴露REZ。

責任血管的認定對于手術成功至關重要。AICA走行與面聽神經(jīng)之間的關系有多種解剖變異，有時可能穿過面神經(jīng)與聽神經(jīng)之間。必須注意那些常見的行經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)周圍或之間的動脈，如在腦干和內(nèi)聽道開口之間壓迫神經(jīng)，則一定不是面肌痙攣的責任血管。必須在REZ仔細探查。有時REZ表面被血管壓迫形成凹痕，這是責任血管的可靠依據(jù)。在REZ，責任動脈袢可能位于面神經(jīng)上面或下面。臨床癥狀對責任血管與面神經(jīng)位置關系具有一定的提示作用：典型的面肌痙攣最初多累及眼輪匝肌，以后逐漸向下擴散至下面部，通常為REZ前下受壓所致;不典型面肌痙攣的發(fā)生率較低，發(fā)作多于下面部或中面部開始，逐漸向上擴散，累及額肌，通常為REZ后上壓迫所致。

本組責任血管為小腦前下動脈43例(52.4%)，小腦后下動脈25例(30.5%)，椎動脈6例(7.3%)，多支血管復合型壓迫8例(9.8%);與其他作者報告的責任血管比例基本類似。解剖學上，面神經(jīng)血管復合體包含面神經(jīng)、聽神經(jīng)、展神經(jīng)、AICA及其分支、腦橋及小腦中腳。面神經(jīng)與AICA的位置關系最為密切，因此，AICA是面肌痙攣最常見的責任血管。PICA近側(cè)部通常在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的下方繞腦干走行，不與面神經(jīng)直接接觸，但有時隨著年齡的增長，PICA走行逐漸迂曲，其近側(cè)部在向后經(jīng)過舌下神經(jīng)根水平后，形成一個向上的袢，指向面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，而后再下行經(jīng)過舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根之間，此時該動脈可能對面神經(jīng)REZ造成壓迫。椎動脈壓迫相對少見。較AICA和PICA而言，椎動脈更為粗大，因此術中分離及移位相對困難。CPA區(qū)通常沒有大的靜脈，因此，面肌痙攣因靜脈壓迫者罕見，偶爾可見腦橋延髓溝靜脈、橄欖后靜脈或小腦中腳靜脈壓迫;本組無一例由靜脈壓迫引起的病人。

清楚分辨責任血管后，取合適大小的Teflon棉墊在面神經(jīng)REZ與責任血管之間，墊完后需要仔細檢查是否完全將兩者分開，是否還有其他可能的責任血管，防止遺漏;另外，必須仔細檢查血管在被推擠后是否成角而造成管腔狹窄或閉塞，否則有小腦及腦干梗死的可能。責任血管中有時有一些小的穿支進入腦干，損傷這些穿支可能引起嚴重后果，必須小心保護，分別在穿支的兩側(cè)墊入Teflon棉。責任血管可能為多支，如本組8例為復合型血管壓迫，此時需要分別游離各支責任血管周圍的蛛網(wǎng)膜，再取合適大小的Teflon棉分別墊在其間，確認所有責任血管均能獲得充分減壓，這是手術成功的重要保障。

本組術后癥狀完全消失58例，明顯減輕24例，其中18例在2周內(nèi)逐漸停止抽搐，3例在1個月內(nèi)完全停止抽搐，2例在3個月后完全緩解;其他作者也有類似的報道^④，提示手術后如面肌痙攣未立即完全緩解，可繼續(xù)觀察，大多可逐漸緩解。對于手術后無效及復發(fā)，我們認為可能有以下原因：Teflon棉移位或脫落，責任血管粗大 (如椎動脈或復合型血管壓迫)，局部蛛網(wǎng)膜黏連導致面神經(jīng)根包裹性壓迫等。對于復發(fā)病例，可以考慮再次手術治療。

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