【關鍵詞】 子宮肌瘤 不孕 診斷

1 子宮肌瘤引起不孕的機制

解剖方面，肌瘤引起宮腔扭曲，使宮腔增大延長，阻礙了輸卵管開口或改變了宮頸位置，從而不利于精子通過、卵子移植或胚胎移植，并且降低種植率。如宮頸肌瘤可能影響精子進入宮腔，黏膜下肌瘤可阻礙孕卵著床，巨型原發(fā)性子宮肌瘤使宮腔變形特別是輸卵管間質部被肌瘤擠壓不通暢，妨礙精子通過;功能方面，肌瘤可引起子宮功能失調，改變子宮收縮力，影響配子的運輸和胚胎種植。ButtranVC認為子宮肌瘤引起的肌壁、子宮內膜靜脈充血及擴張，特別是子宮內膜，其結果導致子宮內環(huán)境不利于孕卵著床或對胚胎發(fā)育供血不足而致流產。

2 子宮肌瘤的診斷方法

經陰道超聲、子宮輸卵管造影(Hysterosalpingogram,HSG)、子宮聲學造影(Sonohysterogram,SHSG)、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查; SHSG在測量子宮肌瘤的大小、位置和肌瘤向宮腔內突出的程度方面最準確。

3 子宮肌瘤對妊娠結局有影響

小的壁間肌瘤對體外授精胚胎植入(in-vitro tertilization IVF)妊娠結局存在潛在的負面影響，子宮壁間肌瘤影響妊娠，使IVF術后的持續(xù)妊娠率減半，這就需要種植更多的胚胎以提高妊娠結局;子宮壁間肌瘤和漿膜對IVF術后的種植率和妊娠有負面影響。肌瘤越大妊娠率就越低，作者認為漿膜下肌瘤和壁間肌瘤>4cm會影響妊娠結果，還需進一步研究。

4 子宮肌瘤對妊娠結局無明顯影響

RAMZY等相似的回顧性研究認為：子宮肌瘤<7cm并且宮腔形態(tài)正常者行IVF術不會影響其妊娠結果，作者建議>7cm的子宮肌瘤，或影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤應行手術治療。倘若宮腔形態(tài)正常，子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤對于IVF-ICSI結果無影響。JUN等回顧研究認為肌瘤大小和位置對IVF結局和妊娠預后均沒有顯著影響。這項研究的缺陷在于沒有把黏膜下肌瘤和漿膜下肌瘤分為兩組，削弱了結果的真實性。

5 子宮肌瘤對妊娠結局的綜合評價

PRITTS等復習了11篇IVF方面的研究，認為宮腔形態(tài)不正常的黏膜下子宮肌瘤患者的妊娠率(RR0.32)、種植率(RR0.28)和分娩率(RR0.75)均顯著低于無子宮肌瘤的不孕癥患者。總之，合并子宮肌瘤的不孕患者種植率顯著低于對照組，但是只有黏膜下肌瘤能顯著影響種植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除術后妊娠率會顯著上升。薈萃分析結果認為黏膜下肌瘤和突向宮腔內的肌瘤影響生殖預后，相反地，子宮壁間肌瘤和黏膜下肌瘤不影響生育。

6 子宮肌瘤的治療方法

6.1 保守性治療 促性腺激素釋放激動劑(GnRHa)可用于子宮肌瘤切除術前預處理，通過可逆的低雌激素環(huán)境快速縮小子宮和肌瘤的體積35%~65%，多數病例經3個月治療，肌瘤引起的癥狀會有所改善。然而，停止治療后，肌瘤會恢復至原來大小甚至比原來更大，但僅用于子宮肌瘤的術前預處理和近絕經期婦女肌瘤的保守治療。貧血是術前使用GnRHa藥物治療的指征;內美通(R2323)可用于術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。服用內美通后子宮肌瘤可縮小，停藥后至子宮肌瘤再復長大的維持時間較米非司酮長;米非司酮(Ru486)適用于術前用藥縮小瘤體，糾正貧血，減輕盆腔充血，特別適用于絕經前的子宮肌瘤患者，不僅可控制腫瘤生長而且可促發(fā)提前絕經而使瘤體繼續(xù)縮小;子宮動脈栓塞(UAE)，Sena-Martins等報道32例行UAE治療的有癥狀子宮肌瘤患者，栓塞后12周子宮體積平均下降為治療前的57%;肌瘤體積下降為治療前的61%，并且71%的患者恢復正常月經周期，90%的患者經量減少;腹腔鏡子宮肌瘤消融術，子宮肌瘤消融術是指使用激光，冷凍，電熱等不同的能源，使肌瘤蛋白質性，導致組織凝固壞死，血管閉塞，血栓形成等，以減小子宮肌瘤的體積，甚至肌瘤完全消失。腹腔鏡下電凝破壞肌瘤，這種方法可有效治療肌瘤，但可能傷害子宮。子宮破裂是已被證實的術后并發(fā)癥;磁共振引導小超生聚焦子宮肌瘤消融術，該方法可以保護肌瘤周圍健康的肌組織，能夠改善肌瘤引發(fā)的癥狀，但是在術后生育能力和妊娠結局方面尚無資料報道。

6.2 手術治療 開腹子宮肌瘤剔除術，肌瘤能夠盡可能地被剔除，尤其適用于多發(fā)肌瘤，縫合牢靠。近期無關于子宮肌瘤開腹剔除術后子宮破裂的資料。缺點為術中失血，術后不適感，住院時間長，術后粘連形成降低生育能力;陰式子宮肌瘤剔除術，與經腹子宮肌瘤剔除術相比：陰式子宮肌瘤剔除術手術創(chuàng)傷小且術后盆腔粘連率低;與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相比，經陰道子宮肌瘤剔除術適應證較寬且對多發(fā)肌瘤能剔除得更徹底。其缺點為術野相對較小，手術難度相對較大，同時較大的肌瘤結節(jié)剔除時需要切碎，增加了出血的機會;腹腔鏡子宮肌瘤切除術，優(yōu)點可減輕不適感，縮短住院時間，粘連發(fā)生率少。缺點為手術技術要求高，手術時間長，并且不是每個病例都能確實可行;宮腔鏡子宮肌瘤切除術，優(yōu)點患者出血少、不適感小。缺點有出血、低鈉血癥、宮腔內瘢痕形成等。

7 結論

子宮肌瘤對生育能力的影響還有爭議。研究表明：子宮黏膜下肌瘤，肌壁間致宮腔變形的肌瘤相對于宮腔形態(tài)正常的肌瘤，可引起胚胎種植率和妊娠的降低。目前所有的研究都是將大的子宮肌瘤排除在外，這樣就不可能知道肌瘤對生育的真正影響。

所以評價子宮肌瘤不孕患者的生育問題時，要重視肌瘤的位置、大小、數目、宮腔形態(tài)。根據患者的肌瘤生長情況和生育要求選擇是否需要先行治療，并選擇合適的治療方法。